一、基本信息

申請人：                                                                                                                                         聯(lián)系方式:                                                                                                                                                                                                                                                 

身份證號:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

法律援助機構：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

聯(lián)系方式 :                                                                                                                                                                                                                                  

二、行政機關告知

（一）證明事項名稱：經(jīng)濟困難證明。

（二）證明用途：審核公民是否符合法律援助條件。

（三）設定證明的依據(jù)：《法律援助條例》第十七條第二款：（二）經(jīng)濟困難的證明;： 《江西省法律援助條例》第二十條第三項(三)經(jīng)濟困難證明。

（四）證明的內容：本人經(jīng)濟困難，符合法律援助條件。                

　　（五）告知承諾適用對象：出具經(jīng)濟困難證明確有困難的申請人。

　?。┏兄Z的方式：本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應當向行政機關提交本人簽字后的告知承諾書原件。本證明事項必須由申請人作出承諾的，不可代為承諾。

　?。ㄆ撸┏兄Z的效力：申請人書面承諾已經(jīng)符合告知的條件、要求，并愿意承擔不實承諾的法律責任后，法律援助機構不再索要有關證明而依據(jù)書面承諾辦理相關事項。

　?。ò耍┎粚嵆兄Z的責任：證明事項告知承諾失信行為信息納入江西省公共信用信息目錄，對執(zhí)意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關事項的，依據(jù)《江西省法律援助條例》第四十一條的規(guī)定，由縣級以上人民政府司法行政部門依法追繳已提供法律援助發(fā)生的費用。

三、申請人承諾

申請人現(xiàn)作出下列承諾:

（一）已經(jīng)知曉法律援助機構告知的全部內容。

（二）自身已符合行政機關告知的條件、要求，具體是：明確告知自己的家庭人口、就業(yè)狀況、家庭財產、家庭人均收入等信息。　　

（三）愿意承擔不實承諾的法律責任。

（四）本人承諾許可后可核查方式包括：調查、核查、核驗。

本人愿意配合對上述內容的調查、核查、核驗。

（五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實、準確。

（六）上述承諾是申請人真實的意思表示。

申請人簽名:                                                                                                                                                  法律援助機構（公章）：